Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) aşırı hareketlilik, kısa dikkat süresi ve ataklıkla (yetersiz dürtü kontrolü) karakterize bir bozukluktur.
DEHB Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Bölümlerine yapılan başvuruların en sık nedenlerinden biridir.
Okul öncesi çocuklukta başlayıp yetişkin yaşamda da değişik bulgularla seyredebilen persisten bir bozukluktur.
Tedavi edilmediği takdirde, belirtileri çocuğun eğitim ve yaşantısının hemen her alanını olumsuz etkilemekte, yoğun ruhsal, sosyal ve okul sorunları ortaya çıkmaktadır.
Son 30 yıla kadar DEHB iyi tanımlanmamış, son üç dekadda bu konuda bilimsel bildirilerde yoğun artış olmuştur. I. Dünya savaşında ensafalitis laterjika salgınından sonra, bir kısım çocuk ve ergenlerde aşırı hareketlilik, koordinasyon bozukluğu, öğrenme güçlüğü, dürtü denetim sorunları ve agresyonla karekterize postensefalitik davranışsal sendrom tanımlanmıştır.
1947 yılında Strauss ve arkadaşları aşırı hareketlilik, şaşkınlık, dürtüsellik, perseverasyon ve bilişsel yetersizliği olan çocuklarda sonradan gösterilemeyen beyin hasarı olduğunu belirtmişler ve bu durumu “Minimal Beyin Zedelenmesi Sendromu” olarak adlandırmışlardır. 1960’larda belirlenmiş nörolojik bozukluğu bulunmayan bu grup çocuk için “minimal beyin disfonksiyonu” tanımı kullanılmıştır.
İlk olarak (1970) DSM-II’de (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) “hiperkinetik reaksiyon” tanısı yer almış. 1980’de DSM-III’de “dikkat eksikliği bozukluğu” terimi kullanılmış ve bunu hiperaktivite olan ve olmayan diye iki gruba ayırmıştır.
1987’de DSM-III-R’da “dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu” terimi kullanılmaya başlanmıştır. 1994’de DSM-IV’de
DEHB “Dikkat Eksikliği ve Yıkıcı Davranış Bozuklukları” genel başlığı altında verilmektedir.
Bu grup içinde Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu, Davranım Bozukluğu, Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğu ve Başka Türlü Adlandırılamayan Yıkıcı Davranış Bozukluğu bulunmaktadır.
Bu üç temel bozukluk dışa vurum bozuklukları olarak da tanımlanabilmektedir. DSM-IV’e göre DEHB’nun 3 tipi vardır:
• Dikkat eksikliğinin belirgin olduğu tip (ADHD-IN: predominately inattentive type)
• Aşırı hareketlilik ve dürtüselliğin belirgin olduğu tip (ADHD-HI: predominately hyperactive-impulsive type)
• Kombine tip (ADHD-Combo: Combined type)
DEHB, okul yaşı çocuklarının yaklaşık %3-5’inde gözlenir. Sıklık konusunda ergen ve erişkinlerdeki bilgilerin sınırlı olduğu belirtilmektedir. Erkeklerde sıklığı kızlardan fazla olup, erkek/kız oranı 3-5/1 arasında bildirilmektedir.
Kızlarda DEHB’nun daha çok dikkatsizlik ve bilişsel zorluklarla seyretmesi, ataklık ve saldırgan davranış sorunlarının daha az olması nedeniyle, gözden kaçtığı ya da önemsenmediği düşünülmektedir. Erkekler saldırganlık, ataklık ve davranım bozuklukları daha sık göstermeleri nedeniyle daha sık ve erken polikliniklere getirilmektedir.
Başlangıcı genellikle 3 yaş dolaylarında olmakla birlikte, tanı düzenli öğrenim için gerekli dikkat süresi ve yoğunlaşmasının gelişmesinin beklendiği ilkokul yıllarında konulmaktadır.
Klinik Özellikler:
DEHB’na ilişkin belirtiler değişik yaşlarda farklı görüntüler sergiler. Elde edilen bilgilerin çoğu ilkokul çocuklarına ilişkindir. Daha küçük ve daha büyüklere yönelik veriler azdır. Ancak anne babalar, emekleme yıllarında bile çocuğun kurulmuş motor gibi sağa sola hareket ettiğini ifade ederler. Hatta bazı anneler çocuklarının anne karnında bile çok hareketli olduğunu belirtiler.
DEHB’nun temel özelliği dikkatini vermede ve sürdürmede güçlük, benzer gelişim düzeyindeki çocuklara oranla aşırı hareketlilik ve ataklık olmasıdır.
“Dikkat Eksikliği”, bir konuya konsantre olmada güçlük, verilen görevleri tamamlayama, sınırlı dikkat zamanı ve dikkat dağınıklığı belirtileri ile kendini gösterir. Bu bozukluğu olan çocuklar ayrıntılara karşı dikkat eksikliği gösterir, okul ve diğer ödevlerinde dikkatsizce hatalar yaparlar.
Çalışmalarını plansız, düzensiz ve karmakarışık bir biçimde sürdürürler. Oyun ve benzeri etkinliklerde dikkatlerini uzun süre toplayamazlar, başladıkları işleri tamamlamakta zorlanırlar.
Sanki akılları başka yerdedir ya da söylenenleri dinlememiş ya da duymamış görünümü verirler. Sıklıkla bitmemiş bir etkinlikten diğerine geçişler yaparlar.
Kendilerine verilen okul ödevi ya da herhangi bir iş üzerinde belirtilen ve beklenilen bir biçimde çalışılamaz, bunu bitiremezler.
Bu çocuklar belirli bir zihinsel çaba gerektiren iş ve görevlerden (ev ödevleri, yazı vs.) kaçınırlar, bu etkinliklerde yer almaya karşı isteksizdirler. Çalışırken dersin başında uzun süre oturamazlar.
Anne babalarının zoruyla uzun bir süre derslerinin başında otursalar bile kalem, silgi ve kalemtıraşla oynarlar. Dikkatleri ilgisiz uyaranlarla kolaylıkla dağılabilir. Başkalarının dikkatini çekmeyen bir ses, bir görüntü onların ilgisini anında çeker.
Çalışma biçimleri dağınık ve düzensizdir. Sıklıkla eşyalarını ve okul gereçlerini bir yerde unutur veya kaybedebilirler. Günlük etkinliklerde sıklıkla unutkandırlar. Karşısında kilerini dinlemezler, konuşamaya yoğunlaşamazlar ve oyunların ya da etkinliklerin kurallarını izlemezler.
Hiperaktivite yerinde rahat duramama ya da oturduğu yerde bile kıpırdanıp durma, gerektiği zamanlarda yerinde oturamama, uygunsuz biçimde ve yerlerde koşuşturma ya da tırmanma, “motor takılmış gibi” sürekli hareket halinde olma tarzında kendini gösterir. Bu çocuklar, uyarıları dinlemeden, durmak yorulmak bilmeden birbiri ardına hareket ederler.
Sınıf öğretmenleri sık sık ayağa kalkmalarından, sağa sola sataşmalarından ve laf yetiştirmelerinden yakınabilir. Koltukların üzerinden atlama ve dolaplara tırmanmaları nedeniyle “düz duvara tırmanma” deyimi bu çocuklara uygun bir deyimdir.
Diğer çocuklardan daha fazla tehlikeli ve kaza yaratan durumlara girerler. Çok hareketli ve atik oldukları için tehlikeyi hemen kavramayabilirler. Çok konuşur ve sessiz etkinlikler sırasında gürültü yaparlar.
“İmpulsivite”, bir davranışın sonucunu düşünmeksizin harekete geçme ile kendisini gösteren ataklıktır.
Dürtüsellik (impulsivite) kendini sabırsızlık, sorular tamamlamadan cevap yapıştırma, sırasını beklemede güçlük, başkalarının konuşması veya işi arasına girme şeklinde gösterir.
Okula başladıklarında bu çocukları bekleyen bir çok güçlük beklemektedir. Derste yerinde oturmaması, dikkati bir konu üzerinde yoğunlaştıramaması, algılama bozukluğu ve sakarlığı onun sürekli azarlanması, eleştirilmesine ve uyarılmasına yol açar.
Ek olarak arkadaşlık kurmada ve sürdürmede yaşadıkları zorluklar, onu daha içe kapanık, yalnız, öfkeli, küskün ve oyun bozan yapabilecektir. Bu da Karşı Gelme ve Davranım Bozukluğu gibi ek tanıların ortaya çıkışı için uygun zemin hazırlayacaktır.
Bu çocuklar algıladıklarını örgütlemede, organize etmede güçlük çekmektedir. “b, d, p” harflerini çoğu kez karıştırırlar. Çünkü bunların her biri çeşitli döndürmelerle bir diğeri olabilir. Bu karışıklık, geometrik desenlerin kopya edilmesinde de kendini gösterir.
Görsel algılama bozukluğunun bir diğer şekli, konum örgütlenmesindeki aksamalarla kendini gösterir. Bu çocuklar genellikle sağını solunu karıştırır.
Derinlik algısındaki sorunlar, görsel algı bozukluklarının diğer bir yönüdür.
Bu tür sorunları olan çocuklar mesafeleri yanlış tahmin eder, eşyalara çarpar. Bu yüzden anne babalar bu tür çocukların sakar olmasından sıklıkla yakınırlar.
İnce motor koordinasyon bozukluğu çivi çakma, çatal bıçak kullanma, yazı yazma, resim yapma gibi etkinliklerde çok belirgindir. Çocuğun eli hiçbir zaman kafası kadar iyi ya da hızlı çalışmaz. Sıklıkla iki seçim vardır. Ya çok yavaş yazacak ve zamanında bitiremeyecek ya da çabuk yazıp hata yapacaktır.
Bu çocukların defterleri düzensizdir. Harf atlamaları ve ters yapmalar, yarım bırakılmış sayfalar defterin en belirgin özelliğidir.
ETİYOLOJİ
DEHB’u nedeni bilinmeyen heterojen bir bozukluktur. Frajil-X, fetal alkol sendromu, çok düşük doğum ağırlıklı çocuklar ve daha seyrek olarak ta genetik kökenli tiroid bozuklukları gibi durumlar DEHB belirtileri gösterirler. Ancak böylesi olgular tüm DEHB olan çocukların çok küçük bir bölümünü oluşturmaktadır.
Konu ile ilgili araştırmalarda bazı olası sebepler ileri sürülmektedir:
• Genetik nedenler
• Beyin hasarı
• Nörotransmitterler
• Gıda-katkı maddeleri ve toksik maddeler
• Psikososyal etkenler
Genetik Nedenler:
Genetik ilişki ile veriler ilk defa bu çocukların yakınları ile yapılan çalışmalardan elde edildi. DEHB olan çocukların birinci derecede akrabalarında bu bozukluğa 4-5 kat daha sık rastlanmaktadır. Özellikle birinci ve ikinci derece akrabalar ile yapılan aile çalışmaları hiperaktif çocukların ailelerinde antisosyal kişilik bozukluğu, histeri, alkolizm ve madde kullanımının daha sık olduğunu ortaya koymaktadır.
DEHB genetik ilişkisi ile çoğu anlamlı veriler ikiz çalışmalarından gelmiştir. Monozigot ikizlerde dizigotlara göre daha fazla eş hastalanma (konkordans) olması ya da hiperaktif çocukların kardeşlerinde genel topluma göre iki kat fazla risk olması genetik kanıtlar olarak ileri sürülmüştür (5).
Genetik geçişin monozigot ikizlerde %51, dizigot ikizlerde %33 olduğu bilinmektedir. Evlat edinme çalışmaları da ailesel geçişi desteklemektedir.
Bu noktada bulunmuş belirli bir gen yoktur, fakat araştırmalar sürmektedir. Genetik geçiş şeklinin önceden ileri sürüldüğü gibi (6) çok genli değil tek genli olduğu düşünülmektedir. Birçok çalışmada prefrontal korteks ve bazal ganglionlar üzerinde etkili birkaç gendeki mutasyonun yol açtığı ileri sürülmektedir. Bazı çalışmalarda dopamin reseptör ve taşıyıcılarını kodlayan genlere işaret edilmektedir. Bu genler prefrontal bölge ve bazal ganglionlarda çok etkindir.
Dopamin reseptör genlerindeki mutasyonlar sonucunda dopamin reseptörlerini dopamine daha az duyarlı kılmaktadır. Tersi olarak dopamin taşıyıcı genlerin mutasyonu sonucunda; az taşıyıcı salgılanmaktadır. 1995 yılında Cook HE ve arkadaşları DEHB olan çocukların olmayanlara oranla daha sık olasılıkla dopamin taşıyıcı gen DAT1’de özellikle bir varyasyona sahip olduklarını bildirdi. Benzer olarak 1996 yılında LaHoste GJ ve arkadaşları dopamin reseptör gen D4 ‘de bir varyant DEHB olan çocuklarda daha yaygın olduğunu bulmuşlardır.
DEHB ve Tourette Bozukluğu olan çocuklar ve aileleri ile yapılan bir çalışmada genetik geçişin serotonin metabolizmasıyla ilgili gen ile yarı resesif yarı dominant olarak geçebileceği ileri sürülmüştür.
Beyin Hasarı:
Hastalık tanımlandığından beri bu çocuklarda perinatal dönemde gizli ya da açık minimal derecede santral sistemi hasarı olduğu belirtilmektedir. Bu hasara yol açan toksik, metabolik, mekanik ve dolaşımla ilgili nedenler olabileceği gibi, erken bebeklik döneminde SSS’ yi etkileyen enfeksiyonlar da söz konusu olabilir. Prematür doğum oranın da sık olduğu ve prenatal dönemde gelişmekte olan sinir sistemine fiziksel hasarın bulunduğu bildirilmiştir. Silik nörolojik belirtiler ve birlikte bazı öğrenme bozukluklarının olması, özgün olmayan EEG bozuklukları ve epilepsi gelişme olasılığının normalden daha yüksek olması beyin hasarını kanıtlar niteliktedir.
Nörofizyoloji ve Beyin Görüntüleme Çalışmaları:
Çocukların önemli bir bölümünde SSS’ de yapısal hasara ilişkin bir belirti yoktur. Geçen 10 yılda yapılan görüntüleme çalışmalarında DEHB olan bireylerin beyin bölgelerinin işlev bozukluğu olabileceğine işaret eden bulgular elde edilmiştir.
Bu çalışmalarda prefrontal korteks, beyincik ve beynin derinindeki sinir hücre kümelerinin oluşturduğu bazal ganglionların en az ikisinin tutulduğu ileri sürülmektedir. 1996 yılında Castellenous FX, Rapoport JL ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada sağ prefrontal korteks ve iki bazal ganglionun (nukleus kaudatus ve globus pallidum) DEHB olan çocuklarda normalden anlamlı derecede daha düşük olarak buldular. Castellano grubunun 1998 yılında yaptıkları çalışmada beyinciğin vermis bölgesi DEHB çocuklarda daha küçük olarak bulunmuştur.
Bu bulgular DEHB’nda frontal lob gelişimi ve işlevinde bozukluk olduğu kuramını desteklemiştir. DEHB’da temel eksikliğin tepkilerin engellemesindeki zorluk olduğu, bunun da prefrontal korteksin dorsoleteral kısmının dışı ile ilişkili olabileceği bildirilmektedir. SPECT (Tek Foton Emisyon Tomografisi) çalışmalarında sitratumda bölgesel kan akımında azalma, duyu ve motor bölgelerinde ise artma görülmüştür.
Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) çalışmalarında DEHB olan çocukların frontal loblarında beyin kan akımı ve metabolik hızda azalma olduğu gözlenmiştir. Bozukluğun nörofizyolojik nedenleri ile ilgili olarak SSS gelişiminde gecikme ya da aksamalar olabileceği üzerinde durulmaktadır. Ayrıca frontal lobun daha alt merkezleri baskılayıcı etkisinin bozulduğu ya da olmadığı ve retiküler aktive edici sistemin (RAS) dikkat merkezi üzerindeki etkisinin azalmasından söz edilmektedir.
Bu görüntüleme sonuçlarında dikkati çeken nokta; DEHB olan çocuklarda boyut olarak küçük olarak belirtilen bölgelerin çoğu dikkati düzenleyen alanlardı. Sağ prefrontal korteks örneğin bir davranışın hazırlanmasında, ilgisiz uyaranların süzgeçten geçirilmesine, kendinin ve zamanın farkında oluşun gelişmesinde rol oynar. Kaudat çekirdek ve globus pallidus kortekste oluşturulan daha dikkatli tasarımlara otomatik tepkiler oluşmasına engel olur ve korteksin çeşitli bölgeleri arasında nörolojik girdileri koordine eder. Vermis bölgesinin rolü tam olarak açık değildir. Ama ilk çalışmalarda motivasyonu düzenlemede rolü olabileceği ileri sürülmektedir.
Yürütücü İşlevler:
Sonuçta DEHB’nda merkezi eksiklikler sonucu davranışsal engelleme (behavioral inhibition) ve self-kontrolde bozulma olmaktadır. Self-kontrol-.veya bir olaya karşı başlangıç motor tepkilerini (belki duygusal) engelleme (baskılama) veya geciktirme kapasitesidir (yetisidir). Self kontrol herhangi bir görevdeki başarı için temeldir. Çoğu çocuk büyüdükçe yürütücü işlevler diye adlandırılan mental aktiviteler kazanır. Bu işlevler amaçtan uzaklaşmayı önler, amaçları hatırlatır ve amaca ulaşmak için gereken basamakla mayı sağlar. Bir iş veya oyunda amacı başarmak için, örneğin, insanların amaçlarını hatırlama yetilerinin olması gereklidir (bir şeyin anlamını veya niteliğini sonradan anlama), amaca ulaşmak için gerekli şeylere sevk etme (öngörüyü kullanma), duygularını dizginleme veya motive etme. Bir kişi karıştırıcı düşünce ve dürtülerini baskılamadıkça, bu işlevlerden hiçbirini başarılı bir şekilde yerine getiremez. Küçük yaşlarda yürütücü işlevler dışsal olarak işlemektedir.
Çocuk bir görevi hatırlarken veya problem çözerken kendi kendilerine sesli konuşabilir. Ancak çocuk büyüdükçe bu içselleştirilir ve kişiye özgü hal alır ve bunun başkaları tarafından bilinmesini saklar. DEHB olan çocuklarda aksine bu yürütücü işlevlerin toplum performansını baskılamak için gerekli kısıtlama eksiktir.
Yürütücü işlevler 4 mental etkinlik olarak gruplanır: bunlardan biri working memory (işleyen, çalışan bellek): bilginin sağlandığı orijinal uyaran kayıp olsa bile, bir görev üzerinde çalışırken bilgileri aklında tutma (holding information in the mind).
Böylesine bir hatırlama zamanında (vakitli) ve amaca uygun davranış için çok önemlidir. Bunun sonucunda karmaşık ve yeni davranışlarından sonuç çıkarma, öngörü, hazırlık ve taklidi sağlar. DEHB olan çocuklarda bütün bunlar bozulmuştur.
Kendine yönelik konuşmanın (self –directed speech) içselleştirilmesi diğer bir yürütücü işlevdir. Altı yaş öncesinde çoğu çocuk çoğunlukla kendi kendilerine, bir görevi yerine getirirken veya bir problemi çözerken nasıl yapılacağını kendi kendine hatırlatma yaparak, sesli konuşurlar. Örneğin, “şu kitabı nereye koydum?” “Oh, sıranın altına koymuştum”. İlkokulda bu özel konuşma duyulmayacak mırıltı tarzını alır ve genellikle 10 yaşına kadar kaybolur. İçselleştirilmiş, kendine yönelik konuşma bir kişiye kendini yansıtmasını sağlar (ayna gibi); kuralları ve yönergeleri takip için, problem çözümünün bir formu olarak kendini sorgulamayı kullanarak, önceki kuralları anlayarak sonuç kurallar çıkarmak için. Berk LE ve arkadaşları (1991) kendine yönelik konuşmanın içselleştirilmesinin DEHB olan çocuklarda geciktiğini bildirmişlerdir.
Üçüncü yürütücü mental işlev; duyguların kontrolü, motivasyon ve uyanıklık durumunu içermektedir. Son yürütücü işlev yeniden yapılandırma ( reconstitution), bu iki ayrı süreci içermektedir: gözlenen davranışın parçalara ayrılması ve yeni aksiyonda bu parçaların kombinasyonudur. Yeniden yapılandırma insanlara; akıcılık, esneklik ve yaratıcılık sağlar. Böylece kişi bir amaca ulaşmak için gerekli bütün basamakları öğrenmeksizin amaca ulaşmasını sağlar. İlk çalışmalar DEHB olan çocukların diğer çocuklara oranla daha az yeniden yapılandırma yetisine sahip olduğuna işaret etmektedir.
Uyarılma düzeyini belirleyen çalışmalarda, örneğin galvanik deri yanıkları ya da uyarılmış potansiyel ile, bu çocukların uyarılma eşiğinin altındaki uyaranlara yanıt vermeye eğilimleri oldukları belirlenmiştir.
Nörotransmitterler:
Tedavide kullanılan ilaçların etkilerinden yola çıkarak nörotransmitterler de irdelenmektedir. En sık kullanılan ilaçlar olan amfetaminler hem dopamin hem de norepinefrinin etkilediğinden her iki sistemde de işlev bozukluğu olabileceği ileri sürülmüştür. Çoğu çalışmalarda DEHB’nda dopaminin, muhtemelen norepinefrinin de, düşük turnoveri, geçişi ve reseptör sensitivitesi ile ilişkili olduğu belirtilmektedir.
Dopamin beynin özgün bölgelerinden salınır. Özellikle duygulanım ve davranışla ilgili diğer nöronların aktivitilerini inhibe (etkinliklerini baskılar) eder veya düzenler. Dopamin reseptörleri belli nöronların yüzeyinde yerleşmiştir. Dopamin mesajını diğer nöronun reseptörüne bağlanarak iletir.
Son zamanlarda serotonin düşüklüğü ile ilgili bildiriler mevcuttur.
Gıda ve Katkı Maddeleri:
Her ne kadar boya maddeleri ve koruyucular gibi gıda katkı maddelerinin, şekerlerin ya da kurşunun bu bozukluğa neden olabileceği öne sürülse de bunlarla ilgili bilimsel kanıtlar yoktur.
Psikososyal etmenler:
Bozukluğun gelişiminde temel bir etkiden çok hazırlayıcı ve ortaya çıkışını hızlandırıcı etkiler olarak söz edilebilir. Bozukluğu olan çocukların sıklıkla parçalanmış ailelerden geldiği, anne babanın sürekli geçimsizliği ve anne babada psikiyatrik bozukluklar ile tek ya da ilk çocuk olma oranının kontrollerden daha fazla olduğu bildirilmektedir. Yetiştirme yurtlarındaki çocukların dikkat sürelerinin kısa olduğu ve aşırı hareketli oldukları gözlenmiştir. Bu belirtiler uzun süreli duygusal yoksunluktan kaynaklanmakta ve çocuğun evlat edinilmesi gibi durumun düzelmesiyle ortadan kalkmaktadır.
Genel olarak bozuklukta biyolojik ve psikososyal etkenlerin birlikte rol oynadığı düşünülmektedir.
DEHB için Risk Etkenleri:
• Annenin gebelik öncesi ya da gebelik sırasında:
• tıbbi durumu
• duygusal zorluğu
• sigara içmesi
• alkol alması
• doğum komplikasyonları
• Çocuğun öyküsü:
• orta derecede kafa travması (belirgin ilişki)
• anne sütü alma süresinin az olması
• gelişmede gecikme
• öfke nöbetleri
• enürezis
• tikler
• düşük doğum ağırlığı
Değerlendirme, Tanı Koyma ve Ayırıcı Tanı :
DEHB klinik bir tanıdır, tanıyı kesinleştirmeye yönelik herhangi bir laboratuar ya ada özgün bir tanı testi yoktur. Klinisyenin tanı araçları; aile ve çocuk görüşmeleri, klinik gözlem, fizik ve nörolojik muayene, davranış değerlendirme ölçekleri ve bilişsel testlerdir. Kantitatif EEG'nin (Q-EEG) bozukluğun dikkat eksikliği ve hiperaktivite alt tiplerini belirlemede yardımcı olabileceği bildirilmektedir. Değerlendirmede ebeveynler, öğretmenler ve diğer özel kişilerden ölçekler yardımı ile de bilgi toplanır.
DSM-IV’e göre Aşırı hareketlilik ve dürtüselliğin belirgin olduğu tip tanısı konulması için hiperaktivite-dürtüsellik listesindeki 9 semptomdan 6’sını, dikkat eksikliğinin belirgin olduğu tip tanısı için dikkatsizlik listesindeki 9 semptomdan 6’sını karşılaması gerekiyor. Ayrıca semptomların 7 yaşından önce başlaması ve tanı için gözlenen belirtilerin ev ve okul gibi iki ortamda gözlenmesi gereklidir.
Okul öncesi dönemde en zorluk çekilen ayırt edici tanı sorunu normal çocukların aşırı hareketliliği ile DEHB olanların ayırt edilmemesidir. Pek çok anne baba çocuklarını dikkatsiz ve aşırı hareketli olarak tanımlar. Gerçek DEHB olan çocukların bu yakınmaları süreğendir. Her zaman ve her yerde benzeri türde davranışlarda bulunulur.
Dikkat eksikliği dışında okuma ya da matematik beceriksizliğine bağlı olarak ortaya çıkabilen değişik tipteki öğrenme bozuklukları da DEHB’dan ayırt edilmelidir. DEHB’dan ayrılması gereken önemli bir tanı da uyum bozukluğudur (adjusment disorder). Uyum bozukluğunda süre genellikle altı aydan kısadır ve ortaya çıkış yaşamın daha geç dönemlerindedir.
Anksiyete bozuklukları ve depresyon da aşırı hareketlilik ve dikkatin kolay dağılmasına neden olabilmektedir.
Absans nöbetler DEHB’na eşlik edebildiğinden ya da benzer belirtiler sergileyebildiğinden ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır.
Tanı Binişmeleri (komorbidite):
Bir bozukluk tanısı alan bir çocuğun en az bir hatta birden çok diğer bozukluklar için önerilen tanı ölçütlerini karşılıyor olması olan komorbidite (tanı binişmesi, eşlik eden bozukluk ya da eş hastalanma) DEHB’da sık gözlenir. DEHB, Karşı Olma-Karşı Gelme Bozukluğu (KGB) ve Davranım Bozuklukları (DB) arasında yüksek oranda birliktelik bulunmuştur. Ailesinde antisosyal kişilik bozukluğu, alkolizm ya da histeri gibi bir ruhsal sorunu olmayan çocuklarda genellikle davranım sorunlarının görülmediği, ailesinde bu tür bozukluklar olan çocukların DEHB'nun yanı sıra davranım sorunları da sergilediği bildirilmektedir.
Komorbidite gözlenen bozukluklar:
1. Davranım bozukluğu %30-50
2. Karşı gelme bozukluğu %50
3. Mental retardasyon
4. Otizm
5. Tourette sendromu (DEHB olanların %20’si tik bozukluğuna, tik bozukluklarının ise %40-60’ı DEHB’na sahiptir).
6. Fragil-X (%73 DEHB gözlenir)
7. Öğrenme bozuklukları
Tedavi:
DEHB tedavisinde Psikososyal ve tıbbi girişimleri içeren çok yönlü tedavi (Multi-modal) yaklaşımlar içerir:
• Tıbbi tedavi
• Anne-baba eğitimi
• Bilişsel-Davranışsal terapiler
• Özel eğitim programları
• Diyetin düzenlenmesi
İlaç Tedavisi:
Sıklıkla iki ana grup ilaç DEHB’nun tedavisinde kullanılır:
• Psikostimulanlar
• Antidepresanlar
DEHB’ de kullanılan Psikostimulanlar
• Metilfenidat (Ritalin)
• Dekstroamfetamin (Dexedrine)
• Pemolin (Cylert)
• ADDERALL (kombinasyon)
DEHB’ de kullanılan Antidepresanlar
• İmipramin (Tofranil)
• Desipramin
• Nortriptilin
• Buproprion (Wellbutrin)
Diğer kullanılan ilaçlar:
Nöroleptikler:
• Tiyoridazin (Melleretes)
• Klorpromazin
• Haloperidol
Trankilizanlar:
• Hidroksizin (Atarax, Vistaril)
Mood stabilizatörleri:
• Fluoksetin (Prozac)
• Buspiron (Buspon)
• Clonidine
• Karbamazepin (Tegretol)
• Na Valproat (Depakin)
Psikostimulan DEHB’nun tedavisinde, ABD’de en sık kullanılan ilaçlardır. Metilfenidat (MPH) en sık kullanılan stimulan ilaçtır. Şu anda pemolin hariç diğer psikostimülanlar kırmızı reçete ile yazılmaktadır. Psikostimulanlar katekolamin olmayan sempatomimetikler olarak adlandırılırlar. Adrenerjik reseptörler üzerine direkt (dopamin veya norepinefrin gibi) ve indirekt agonistler olarak görev yaparlar.
Psikostimulanların DEHB semptomlarını azaltması, dopamin salınımına neden olmasına ve presinaptik uçlarda geri alınımı bloke etmesine bağlanmıştır. MPH bağlanması en fazla bağlanması sitriatumda olup, sodyum konsantrasyonuna bağlıdır.
Metilfenidat tabletleri hızla emilir. Besinler, emilimi artırır. MPH kan-beyin engelini kolayca geçer. MPH, plazma proteinlerine bağlanmadığından ve yağ dokusunda depolanmadığından hızlı metabolize edilir. Standart tablet kullanıldığında, plazmadaki doruk değerine (T max) 2 saatte, bu değerin yarısına ise (yarılanma ömrü) 3-4 saatte ulaşır. MPH’ın etkisi ilk verilmesinden 30 dakika sonra başlar. Standart sabah ve öğlen dozları ile okulda çok kısa süreli sakin, normal, olgun davranma süresi sunmaktadır. Tavsiye edilen dozajı 0.3 mg/kg’ dır.
Psikostimulanların yan etkileri adrenerjik agonistlerde olduğu gibi, pozitif adrenerjik agonistik etkilere bağlıdır. Bu yan etkiler: uykusuzluk, kilo kaybı, iştah azalması, çarpıntı, sersemlik, baş ağrısı, disfori, korku hissi ve vazo motor bozukluklardır. Bu yan etkilerin bir çoğu, kısa süreli dozu azaltma ile ortadan kaldırılabilir. “Davranış Rebound”u olarak bilinen yan etkiye, okul gününün sonunda psikostimulan yoksunluğu yaşayan çocuklarda rastlanır. Bu çocuklarda akşam üzeri irritabilite, gevezelik, tedaviye uyumsuzluk, eksitabilite, motor hiperaktivite ve uykusuzluk, en son alınan dozdan 5-15 saat sonra tespit edilir. bu davranışsal belirtiler, esas yakınmaların abartılmış şeklidir. 2 yıl ve daha uzun süre MPH kullananlarda boy uzama hızlarında yavaşlama görülmüştür. İkinci yıldan sonra bu yavaşlatıcı etkiye tolerans geliştiği saptanmıştır. MPH’a tolerans, genellikle tedavi süresi 1 yılı geçerse, ortaya çıkabilir. Tedavi yanıtındaki bu azalma, başka bir psikostimulana geçmekle düzeltilebilir.
Spesifik doz ayarlaması: İlk ilaç verilmeden önce boy, kilo, kan basıncı, kalp hızı, ve tam kan sayımı elimizde olmalıdır. Stimulanın etkisi birbirine yakın olmasına rağmen, güvenirliği en yüksek olduğundan MPH ilk seçilecek ilaç olmalıdır.
MPH’a, 3 gün süreyle sabah 8.00’de 5 mg’lık tek dozla başlanır; daha sonraki 3 günde öğlen saatine 5 mg’lik bir doz daha eklenir; bundan sonraki 3 günde ise sabah 8.00’de 10 mg ve öğle 5 mg verilir; en sonunda doz sabah 10 mg ve öğlen 10 mg’a çıkılıp, en az 2 hafta süreyle aynı şekilde devam edilir. İştah kesici etkileri minimum düzeyde kalması için ya yemekle ya da yemek sonrası alınması iyi olur. İlaç tatilleri (hafta sonraları veya okul sonrası tatillerde) çocuğun durumuna göre karar verilir.
Ortalama günlük doz MPH için 20 mg, dekstroamfetamin için 10 mg, pemolin için 75 mg’dır.
Okul çocuklarının yaklaşık %25’i psikostimulanlara yanıt vermez. Trisiklik Antidepresanlar (TCA) en az psikostimulan sıklığında kullanılırlar. TCA grubunda Türkiye’de en sık kullanılan imipramindir. İmipramin Kardiotoksisite riski nedeniyle EKG izlemi gerektirir. Dozaj 5mg/kg/gün ile sınırlanmıştır.
Bilişsel- Davranışsal Terapiler:
Bu yaklaşımla tedavi sonucunda daha çok impuls kontrolü, daha uzun düşünerek harekete geçme ve motor hareketliliğin uygun bir biçimde gerçekleşmesi sağlanır.
Bu çocuklara görevler planlanırken daha küçük parçalara bölünmeli ve basamaklar haline getirilmelidir. Ve her basamak için ilave zaman eklenmelidir. 20 dakika ders ve 10 dakika mola.
Anne-Baba Eğitimi:
Bu eğitiminde DEHB hakkında ve çocuğa tutumlar konusunda ailenin bilgilendirilmesi amaçlanır. Burada uygun disiplin uygulanması ve tutarlı davranılması öğretilir. Aşırılı hoşgörülü veya aşırı cezalandırıcı tarzdaki disiplinden kaçınmalıdır.
Prognoz (Gidiş):
Geçmişte halk arasında ve tıbbi çevrelerde DEHB’nun yaş ilerledikçe kendiliğinden azalarak ergenlik döneminde iyileştiğine inanılırdı. Oysa son zamanlarda yapılan İzlem çalışmalarında bunun doğru olmadığı, bozukluğun gidişinin farklı kişilerde farklı seyirler gösterdiği görülmüştür. Bozuklukta 3 ayrı gidişten söz edilmektedir:
1. Gelişimsel gecikme (Developmental delay): DEHB olan çocukların %30’unu oluşturur. Genç erişkinliğin erken döneminde belirtilerin kaybolduğu gruptur.
2. Belirtilerin sürmesi (Contiunal display): DEHB olanların yaklaşık %40’ında gözlenir. Belirtiler çeşitli sosyal ve duygusal güçlüklerle erişkin dönemde de sürer.
3. Gelişimsel bozulma (Developmental decay): DEHB olan %30 çocukta gözlenir. DEHB bulguları yanı sıra alkolizm, madde kullanımı ve antisosyal kişilik bozukluğu gibi psikopatolojilerin eklendiği gruptur. Bu kötü gidişin en güçlü belirleyicisi çocukluk döneminde DEHB’ya komorbid olarak DB’nun binişik olması ve aile içi güçlüklerin ve olumsuzlukların olmasıdır.
Hiperaktivite yaşla birlikte azalmakta, ancak dikkatsizlik ve dürtü denetim sorunları kalıcı olabilmektedir. Genellikle ilk kaybolan aşırı hareketlilik, en son kaybolan ise dikkat eksikliğidir. Remisyonun 12 yaşından önce seyrek olduğu, genellikle 12 ile 20 yaşlar arasında görüldüğü bildirilmektedir. Ancak olguların önemli bir bölümünde bozukluk kısmi remisyona girmekte ve duygu durum bozuklukları ile antisosyal ve diğer kişilik bozukluklarının ortaya çıkışı kolaylaşmaktadır. Öğrenme sorunları sıklıkla sürmektedir.
Öğretmenler için tavsiyeler
1. Tutarlılık DEHB olan çocuklara yardımda anahtar tutumdur. Bu çocuklar gerçektende değişime zor uyum sağlarlar, değişim olumlu olsa bile.
2. DEHB olan çocuklar iki tür zamana sahiptir: çok yada az. Bu çocuklar genellikle zamanlarını ayarlamakta güçlük çekerler. Görevleri küçük parçalara ayırıp, aralarda mola vermek yardımcı olur.
3. Sınıfın ön sırasında (öğretmenin talimatlarını iletebileceği tahtaya yakın bir yerde) sıklıkla iyi sonuç verir. Eğer çocuk sağ elini kullanıyorsa, sınıfın sağ ön tarafına koymanız, yazarken kıpır kıpır olan çocuk diğerlerini rahatsız etmesi azalır.
4. Bu çocukları kalabalık sınıflara veya aynı sırada birçok çocuğun oturduğu sıralara yerleştirmekten kaçınınız. Böyle ortamlar dağılmasını kolaylaştırır.
5. Renklerin ve şekillerin kullanılması onların organize olmasına yardımcı olur.
6. Masa çalışmasında sessiz ve dikkatini dağıtmaktan uzak bir alan sağlayın.
7. Çocuğun dikkat alanında çalışmaya çabalayın. Çalışma tipini sıklıkla değiştirin ve yaratıcı olun.
8. Hatırlayın bu çocuklar çevresindekilerle kavga etmeye meyillidirler. Bir öğretmen olarak suçlama modundan kaçınınız.
9. Bu çocukların çoğu görsel öğrenicilerdir. Görmeye ve yapmaya dayalı öğrenmeyi daha iyi yaparlar.
10. Hayal kırıklığı yaşarsanız endişelenmeyin. Onların davranışları size yönelik değildir. Üzerinize almayın.
KARŞI GELME BOZUKLUĞU
Karşıt olma-karşıt gelme bozukluğu (KO-KGB) toplumsal normlara ve başkalarının temel haklarına saldırı olmaksızın olumsuz, düşmanca ve karşı çıkma tarzındaki davranışlarla belirli bir yıkıcı davranış bozukluğudur. Bu davranış özellikleri, okul sorunları, olumsuz akran ilişkileri ve anne-baba ile çatışmalar şeklinde güçlükler ve yetersizlikler oluşturuyorsa KO-KGB tanısı konulmaktadır.
Karşıt Olma – Karşı Gelme Bozukluğu için tanı ölçütleri
A. En az 6 ay süren, bu sırada aşağıdakilerden dördünün (ya da daha fazlasının) bulunduğu bir negativistik, hostil ve karşı gelme davranışı örüntüsü:
1) Sıklıkla hiddetlenir
2) Sıklıkla büyüklerle tartışmaya girerler
3) Büyüklerinin isteklerine ya da kurallara uymaya çoğu zaman etkin bir biçimde karşı gelir ya da bunları reddeder
4) Çoğu zaman, kasıtlı olarak başkalarını kızdıran şeyler yaparlar
5) Kendi suçları için çoğu zaman başkalarını suçlarlar
6) Çoğu zaman alıngandır , çabuk darılır ya da başkalarınca kolay kızdırılır
7) Çoğu zaman kızgın ve güceniktir
8) Çoğu zaman kincidir ve intikam almak ister
Not: Söz konusu davranış ancak benzer yaş grubunda ve gelişim düzeyindeki kişilerde gözlenenden çok daha sık olarak ortaya çıkıyorsa tanı ölçütünü karşıladığını düşününüz.
B. Bu davranış bozukluğu toplumsal, okuldaki ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan önemli derecede bozulmaya neden olur.
C. Bu davranışlar sadece bir Psikotik Bozukluk ya da Duygudurum Bozukluğunun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır.
D. Davranım Bozukluğu için tanı ölçütlerini karşılamamaktadır, kişi 18 yaşında ya da daha ileri bir yaşta ise Antisosyal Kişilik Bozukluğu için tanı ölçütlerini karşılamamaktadır.
DAVRANIM BOZUKLUĞU
Davranım bozukluğu (DB) nun temel özellikleri başkalarının haklarına ve yaşına uygun sosyal norm ve kurallara uymamada tekrarlayıcı ve ısrarlı davranışlardır.
Davranım Bozukluğu için tanı ölçütleri
En azından bir tanı ölçütünün son 6 aydır bulunması koşuluyla aşağıdaki tanı ölçütlerinden üçünün (ya da daha fazlasının) son 12 aydır bulunuyor olması ile kendini gösteren, başkalarının temel haklarına saldırıldığı ya da yaşa uygun başlıca toplumsal değerlerin ya da kuralların hiçe sayıldığı, yineleyici bir biçimde ya da sürekli olarak görülen bir davranış örüntüsü:
İnsanlara ve hayvanlara karşı gösterilen Saldırganlık
1) çoğu zaman başkalarına kabadayılık eder, gözdağı verir ya da gözünü korkutur
2) çoğu zaman kavga-dövüş başlatır
3) başkalarının ciddi bir biçimde fiziksel olarak yaralanmasına neden olacak bir silah kullanmıştır (örn.bir değnek, taş, kırık şişe, bıçak, tabanca)
4) insanlara karşı fiziksel olarak acımasız davranmıştır
5) hayvanlara karşı fiziksel olarak acımasız davranmıştır
6) başkasının gözü önünde çalmıştır (örn. Saldırıp soyma, çanta kapıp kaçma, göz korkutarak alma, silahlı soygun)
7) birisini cinsel etkinlikte bulunması için zorlamıştır
Eşyalara zarar verme
8) ciddi hasar vermek amacıyla isteyerek yangın çıkarmıştır
9) isteyerek başkalarının malına mülküne zarar vermiştir (yangın çıkarma dışında)
Dolandırıcılık ya da hırsızlık
10) bir başkasının evine, binasına ya da arabasına zorla girmiştir
11) bir şey elde etmek, bir çıkar sağlamak ya da yükümlülüklerinden kaçınmak için çoğu zaman yalan söyler (yani başkalarını “atlatır” )
12) hiç kimse görmeden değerli şeyler çalmıştır (örn.Kırmadan ve içeri girmeden mağazalardan mal çalma; sahtekarlık)
Kuralları ciddi bir biçimde bozma (ihlal etme)
13) 13 yaşından önce başlayarak, ailenin yasaklarına karşın çoğu zaman geceyi dışarıda geçirmektedir
14) anne-babasının ya da onların yerini tutan kişilerin evinde yaşarken en az iki kez geceleyin evden kaçmıştır (ya da uzun bir süre geri dönmemişse bir kez)
15) 13 yaşından önce başlayarak çoğu zaman okuldan kaçmıştır
B. Bu davranış bozukluğu toplumsal,okuldaki ya da mesleki İşlevsellikte klinik açıdan önemli derecede bozulmaya neden olur.
C. Kişi, 18 yaşında ya da daha ileri bir yaşta ise Antisosyal Kişilik Bozukluğunun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır.
Başlangıç yaşına göre tipini belirtiniz:
Çocuklukta Başlayan Tip: Davranım Bozukluğuna özgü en az bir tanı ölçütü 10 yaşından önce ortaya çıkmıştır
Ergenlikte Başlayan Tip: Davranım Bozukluğuna özgü hiçbir tanı ölçütü 10 yaşından önce başlamamıştır
Ağırlık derecesini belirtiniz:
Hafif : Tanı koymak için en az gerekli olan davranım sorunlarından, varsa bile, az fazlası vardır ve davranım sorunları başkalarına çok az zarar vermektedir (örn. yalan söyleme, okuldan kaçma, hava karardıktan sonra izin almadan dışarıda kalma)
Orta derecede: Davranım sorunlarının sayısı ve başkalarının üzerine etkisi “hafif” ve “ağır” arasında orta bir yerdedir (örn. Başkası görmeden çalma, yıkıp dökme)
Ağır: Tanı koymak için en az gerekli olduğundan çok daha fazla davranım sorunu vardır ya da davranım sorunları başkalarına oldukça fazla zarara neden olmaktadır (örn. cinsel ilişkiye zorlama, fiziksel acımasızlık, bir silah kullanma, başkasının gözü önünde çalma, kırıp girme)